Notes from a South American Psychiatrist on the Future DSM
Description and discrimination in fragile health systems
Dr. Gonzalo Amador Rivera is a psychiatrist and philosophy graduate. He works at the Hospital de Psiquiatría de la Caja Nacional de Salud in La Paz, Bolivia. He writes online at Psiquiatría Subterránea.
The article is published below in both English and Spanish.
In January 2026, the American Psychiatric Association published a series of five articles in the American Journal of Psychiatry outlining priorities and strategies for the future of the DSM. It is a redesign incorporating sociocultural determinants, biomarkers, quality of life, and a four-domain model intended to supersede the categorical structure inherited from DSM-III (1-5). Awais Aftab, in his analysis published in Psychiatric Times and reproduced in Psychiatry at the Margins, offers a generous but critical reading of this proposal, identifying its blind spots with precision: the absence of an explicit psychological domain, underdeveloped dimensionality, and opacity of diagnostic thresholds (6). I share several of his diagnoses, but I wish to shift the axis of debate toward a question that some analyses leave in the background: can DSM-6 gain scientific legitimacy through descriptive expansion, or must it reorganize its architecture to give structural centrality to those distinctions that genuinely modify practice?
Current proposals from the Future DSM Committee seem to assume that the DSM’s central problem is insufficient description, and that enriching what the manual captures about patients will make it a better guide to clinical action. I want to argue that this premise is mistaken. The core problem of the DSM is not that it describes too little but that it discriminates too little. Its categories group heterogeneous phenomena under single labels, without offering clinicians the tools to distinguish between patients who require different treatments, carry different prognoses, and follow different illness trajectories. Adding contextual, dimensional, or biological layers to a classificatory architecture that does not resolve this internal heterogeneity may produce a broader manual, but it will not necessarily produce a more useful one.
This is a general problem, but it acquires particular urgency in fragile health systems. In Bolivia and throughout much of Latin America, where the treatment gap for moderate-to-severe mental disorders reaches 74.7% (7), psychiatric diagnosis often occurs under conditions of specialist scarcity, absent follow-up networks, and limited pharmacological options. In such contexts, a diagnostic distinction that genuinely changes therapeutic decisions can be the difference between a treatment that works and one that doesn’t or even harms. The structural deficits of the DSM are amplified precisely where resources are most constrained.
The Future DSM committee is taking steps that address some of what I would have liked to see. The biomarkers subcommittee, led by Cuthbert et al., for example, explicitly identifies candidate biomarkers, including inflammatory markers such as C-reactive protein in depression, and proposes their provisional integration into diagnostic assessment (3). The Structure and Dimensions Subcommittee, led by Öngür et al., proposes variable specificity from broad categories to specific diagnoses with specifiers, and a hierarchical organization that moves away from the flat categorical structure of earlier editions (2). The sociocultural determinants subcommittee recognizes contextual and environmental factors as integral to psychiatric assessment (5).
The problem lies in where these advances are positioned architecturally. In the proposed four-domain model, Domain I (contextual factors) and Domain IV (transdiagnostic features) are essentially new descriptive layers added to the diagnostic core of Domain III, without modifying its internal structure (at least, it is not yet clear how Domain III would be revised further). The variable specificity proposed by the Structure and Dimensions Subcommittee uses the ICD’s unspecified codes as its base (2, 6), with the risk of reproducing the marginalization already suffered by NOS categories in previous editions. And the candidate biomarkers, however promising, are framed as supplementary information rather than as distinctions that might reorganize how the manual classifies.
The result is that beneath the diagnostic labels of Domain III, heterogeneous phenomena with different etiologies, different therapeutic response profiles, and different prognoses continue to coexist, without the manual offering the clinician tools to distinguish between them.
Recognizing the importance of psychosocial, contextual, and cultural factors is not the same as assuming that their incorporation into the manual corrects the validity problems that have characterized psychiatric nosology since DSM-III adopted its atheoretical descriptive approach as a pragmatic response to the reliability crisis of the 1970s. That emergency solution became institutionalized as permanent architecture. Four decades of research have not managed to replace it, merely surrounding it with complementary instruments systematically relegated to optional sections of the manual.
My primary objection to the current proposals is not that they are wrong in what they add, but that they do not address what most needs changing: the internal organization of the diagnostic core. The question the DSM ought to answer cannot be answered by multiplying descriptive domains. It requires a different architectural principle. The manual needs to give greater diagnostic centrality to those distinctions that do meaningful clinical work in the form of explanatory, prognostic, or therapeutic value, and it needs to give less weight to those that merely organize clinical conversation, ensure reliability, or serve administrative convenience.
Not all diagnostic distinctions are equal. Some generate substantial inferential power such that they predict illness course, stratify patients into groups that respond differently to treatment, or identify mechanisms that open specific therapeutic pathways. Others survive in the manual primarily because they organize professional discourse, facilitate insurance coding and billing, or have accumulated institutional inertia. A mature nosology should be organized to reflect these differences. As Aftab observes with his image of the house of mirrors, schizophrenia and disruptive mood dysregulation disorder coexist in the manual as though they share the same scientific status, because the manual was not designed to discriminate between them in those terms (6).
I am not demanding that psychiatric classification should already possess perfectly stabilized natural kinds. I am proposing something more modest: that the manual’s architecture be organized so that it can progressively incorporate the distinctions that research validates, restructuring the core diagnostic categories in light of that scientific knowledge rather than appending them as (optional?) specifiers. There is a difference between epistemic humility as an honest scientific disposition (which any DSM reform requires) and institutional agnosticism as a permanent policy that pretends that all existing categorical distinctions carry equal scientific weight.
The biomarkers subcommittee identifies the inflammatory subtype of depression as a promising candidate (3). Elevated CRP levels, detectable through a widely available, low-cost blood test, may help identify a subtype with differential therapeutic implications, including differential response profiles to specific antidepressants. This is the sort of diagnostic advance that is biologically grounded and clinically actionable, and accessible even in resource-limited settings. In Latin American health systems without infrastructure for sophisticated monitoring or plasma level testing, a simple inflammatory marker that guides prescribing decisions has tremendous value. But under the current proposals, such a marker would be appended to the existing architecture of major depressive disorder as supplementary information in a different domain. What I would like to see is that if such a distinction proves valid, it should reorganize the diagnostic boundaries itself, not merely annotate what we have already classified.
The case of the dexamethasone suppression test (DST) illustrates, from the history of psychiatry, that the problem is not always the absence of science but the difficulty of a broad nosology in receiving findings that do not fit comfortably within its categories (8,9). As Shorter and Fink have argued, and as Aftab himself recalls in his reading of the test, it may have had more to offer as a marker of a transdiagnostic process linked to HPA axis dysregulation than as a biomarker subordinated to categories as broad as major depressive disorder (8, 9). Certain biological or pathophysiological signals do not necessarily fail because they lack all value, but because they are forced to legitimate diagnostic constructs too broad to capture their yield.
These examples point toward some general architectural principles. The first of these would be a more hierarchical and explicitly revisable structure, in which current categories function less as stable endpoints and more as provisional working hypotheses. In practice, this would mean broad syndromic groupings as provisional entry points, beneath which the manual would explicitly distinguish dimensional, transdiagnostic, and candidate subtype layers, each marked by its degree of evidential maturity and clinical actionability. The committee’s proposals move in this direction, but the variable specificity model needs to go further in making the hierarchy genuinely functional rather than cosmetic.
The second condition would be a greater capacity to accommodate transdiagnostic markers or processes when they have genuine clinical value, instead of forcing them to justify themselves only by validating inherited categories. A more open architecture should be capable of receiving partial findings without demanding from the outset the full validation of a pre-existing category. Models like HiTOP are relevant here, not because they should wholesale replace the DSM, but because they illustrate a way of organizing psychopathology that is more sensitive to hierarchical gradations and less dependent on closed categorical containers (10).
The third condition would be a more selective logic built into the structure of the manual itself. Stathis Psillos, in his defense of scientific realism, argues that agnosticism is always the safer position but not the most honest. Psillos calls it “divide et impera“ (“divide and rule”), retaining the parts of a theory that generate genuine explanatory and predictive success (the working components) and questioning those that do not (the idle components) (11,12). Here I am envisioning something like divide et impera applied nosologically. By this I mean that the manual would need to give greater centrality to those that do genuine explanatory, prognostic, or therapeutic work, and less weight to those that merely organize clinical conversation or administrative convenience. Today we know considerably more about the internal heterogeneity of many categories, the relevance of transdiagnostic processes, and the need for better clinical stratification than we did in 1980; that difference should be reflected in how the manual organizes itself to receive what research will produce.
I am envisioning something like ‘divide et impera’ applied nosologically.
I agree with Aftab and other experts that the future DSM cannot continue to be a taxonomy closed upon itself. I believe that the core problem is not resolved by adding descriptive domains to a classificatory architecture that continues to carry internal heterogeneity, opaque thresholds, and a limited capacity to guide intervention. A broader DSM may be intellectually more attractive and morally more sensitive, without being nosologically stronger for it.
In fragile health systems, a classification is not legitimized by becoming more complex but by becoming more discriminating and actionable. The Latin American demand for a more useful DSM requires an architecture capable of hierarchizing levels of evidence, opening space for transdiagnostic processes, and giving greater centrality to those distinctions that genuinely modify practice. If the future DSM wants to be more than a more voluminous manual, it will have to accept that, in psychiatry, describing better does not always equal knowing better, and that knowing better only matters when it enables treating better.
Notas de un psiquiatra sudamericano sobre el futuro DSM
Descripción y diferenciación en sistemas de salud frágiles
Dr. Gonzalo Amador Rivera es médico psiquiatra y licenciado en filosofía. Trabaja en el Hospital de Psiquiatría de la Caja Nacional de Salud en La Paz, Bolivia. Escribe en línea en Psiquiatría Subterránea.
En enero de 2026, la American Psychiatric Association publicó en el American Journal of Psychiatry una serie de cinco artículos que delinean prioridades y estrategias para el futuro del DSM: un rediseño que incorpora determinantes socioculturales, biomarcadores, calidad de vida y un modelo de cuatro dominios destinado a superar la estructura categorial heredada del DSM-III (1-5). Awais Aftab, en su análisis publicado en Psychiatric Times y reproducido en Psychiatry at the Margins, ofrece una lectura generosa pero crítica de esta propuesta, identificando sus puntos ciegos con precisión: la ausencia de un dominio psicológico explícito, la dimensionalidad subdesarrollada y la opacidad de los umbrales diagnósticos (6). Comparto varios de sus diagnósticos, pero quiero desplazar el eje del debate hacia una pregunta que algunos análisis dejan en segundo plano: ¿puede el DSM-6 ganar legitimidad científica mediante la expansión descriptiva, o debe reorganizar su arquitectura para dar centralidad estructural a aquellas distinciones que genuinamente modifican la práctica?
Las propuestas actuales del Future DSM Committee parecen asumir que el problema central del DSM es la descripción insuficiente, y que enriquecer lo que el manual captura sobre los pacientes lo convertirá en una mejor guía para la acción clínica. Quiero argumentar que esta premisa es equivocada. El problema central del DSM no es que describa demasiado poco, sino que discrimina demasiado poco. Sus categorías agrupan fenómenos heterogéneos bajo etiquetas únicas, sin ofrecer a los clínicos las herramientas para distinguir entre pacientes que requieren tratamientos distintos, tienen pronósticos distintos y siguen trayectorias de enfermedad distintas. Añadir capas contextuales, dimensionales o biológicas a una arquitectura clasificatoria que no resuelve esta heterogeneidad interna puede producir un manual más amplio, pero no producirá necesariamente uno más útil.
Este es un problema general, pero adquiere una urgencia particular en sistemas de salud frágiles. En Bolivia y en gran parte de América Latina, donde la brecha de tratamiento para los trastornos mentales moderados a graves alcanza el 74,7% (7), el diagnóstico psiquiátrico ocurre con frecuencia en condiciones de escasez de especialistas, ausencia de redes de seguimiento y opciones farmacológicas limitadas. En esos contextos, una distinción diagnóstica que cambia genuinamente las decisiones terapéuticas puede ser la diferencia entre un tratamiento que funciona y uno que no funciona o incluso que daña. Los déficits estructurales del DSM se amplifican precisamente donde los recursos son más limitados.
El Future DSM Committee está dando pasos que abordan parte de lo que habría querido ver. El subcomité de biomarcadores, liderado por Cuthbert et al., identifica explícitamente biomarcadores candidatos, incluidos marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva en la depresión, y propone su integración provisional en la evaluación diagnóstica (3). El subcomité de Estructura y Dimensiones, liderado por Öngür et al., propone una especificidad variable desde categorías amplias hasta diagnósticos específicos con especificadores, y una organización jerárquica que se aleja de la estructura categorial plana de ediciones anteriores (2). El subcomité de determinantes socioculturales reconoce los factores contextuales y ambientales como parte integral de la evaluación psiquiátrica (5).
El problema radica en dónde se posicionan arquitectónicamente estos avances. En el modelo de cuatro dominios propuesto, el Dominio I (factores contextuales) y el Dominio IV (características transdiagnósticas) son esencialmente nuevas capas descriptivas añadidas al núcleo diagnóstico del Dominio III, sin modificar su estructura interna (al menos, no está claro aún cómo se revisaría más el Dominio III). La especificidad variable propuesta por el subcomité de Estructura y Dimensiones utiliza como base los códigos unspecified del ICD (2, 6), con el riesgo de reproducir la marginalización que ya sufrieron las categorías NOS en ediciones anteriores. Y los biomarcadores candidatos, por prometedores que sean, están enmarcados como información suplementaria en lugar de como distinciones que podrían reorganizar la forma en que el manual clasifica.
El resultado es que bajo las etiquetas diagnósticas del Dominio III, los fenómenos heterogéneos con distintas etiologías, distintos perfiles de respuesta terapéutica y distintos pronósticos siguen coexistiendo, sin que el manual ofrezca al clínico herramientas para distinguirlos.
Reconocer la importancia de los factores psicosociales, contextuales y culturales no es lo mismo que suponer que su incorporación al manual corrige los problemas de validez que han caracterizado a la nosología psiquiátrica desde que el DSM-III adoptó su enfoque descriptivo ateórico como respuesta pragmática a la crisis de fiabilidad de los años setenta. Esa solución de emergencia se institucionalizó como arquitectura permanente. Cuatro décadas de investigación no han conseguido sustituirla, limitándose a rodearla con instrumentos complementarios relegados sistemáticamente a secciones optativas del manual.
Mi objeción principal a las propuestas actuales no es que estén equivocadas en lo que añaden, sino que no abordan lo que más necesita cambiar: la organización interna del núcleo diagnóstico. La pregunta que el DSM debería responder no puede responderse multiplicando dominios descriptivos. Requiere un principio arquitectónico diferente. El manual necesita dar mayor centralidad diagnóstica a aquellas distinciones que realizan un trabajo clínico significativo en forma de valor explicativo, pronóstico o terapéutico, y menor peso a aquellas que simplemente organizan la conversación clínica, garantizan la fiabilidad o sirven a la conveniencia administrativa.
No todas las distinciones diagnósticas son iguales. Algunas generan un poder inferencial sustancial que predice el curso de la enfermedad, estratifica a los pacientes en grupos que responden de manera diferente al tratamiento, o identifica mecanismos que abren vías terapéuticas específicas. Otras sobreviven en el manual principalmente porque organizan el discurso profesional, facilitan la codificación de seguros y la facturación, o han acumulado inercia institucional. Una nosología madura debería estar organizada para reflejar estas diferencias. Como señala Aftab con su imagen del house of mirrors, la esquizofrenia y el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo coexisten en el manual como si tuviesen el mismo estatus científico, porque el manual no fue diseñado para distinguir entre ellos en esos términos (6).
No estoy exigiendo que la clasificación psiquiátrica posea ya natural kinds perfectamente estabilizados. Propongo algo más modesto: que la arquitectura del manual esté organizada de modo que pueda incorporar progresivamente las distinciones que la investigación valide, reestructurando las categorías diagnósticas centrales a la luz de ese conocimiento científico en lugar de añadirlas como especificadores (¿opcionales?). Hay una diferencia entre la humildad epistémica como disposición científica honesta — que cualquier reforma del DSM requiere — y el agnosticismo institucional como política permanente que pretende que todas las distinciones categoriales existentes tienen el mismo peso científico.
El subcomité de biomarcadores identifica el subtipo inflamatorio de la depresión como un candidato prometedor (3). Los niveles elevados de proteína C reactiva, detectables mediante un análisis de sangre ampliamente disponible y de bajo costo, pueden ayudar a identificar un subtipo con implicaciones terapéuticas diferenciales, incluidos perfiles de respuesta diferencial a antidepresivos específicos. Este es el tipo de avance diagnóstico biológicamente fundamentado y clínicamente accionable, y accesible incluso en entornos de recursos limitados. En los sistemas de salud latinoamericanos sin infraestructura para monitoreo sofisticado o pruebas de nivel plasmático, un marcador inflamatorio sencillo que orienta las decisiones de prescripción tiene un valor enorme. Pero bajo las propuestas actuales, ese marcador se añadiría a la arquitectura existente del trastorno depresivo mayor como información suplementaria en un dominio diferente. Lo que me gustaría ver es que, si tal distinción resulta válida, debería reorganizar los propios límites diagnósticos, no simplemente anotar lo que ya hemos clasificado.
El caso de la prueba de supresión de dexametasona (DST) ilustra, desde la historia de la psiquiatría, que el problema no siempre es la ausencia de ciencia sino la dificultad de una nosología amplia para recibir hallazgos que no encajan cómodamente en sus categorías (8,9). Como han argumentado Shorter y Fink, y como el propio Aftab recuerda en su lectura de la prueba, acaso tenía más que ofrecer como marcador de un proceso transdiagnóstico vinculado a la desregulación del eje HPA que como biomarcador subordinado a categorías tan amplias como el trastorno depresivo mayor (8, 9). Ciertas señales biológicas o fisiopatológicas no fracasan necesariamente porque carezcan de todo valor, sino porque se las obliga a legitimar constructos diagnósticos demasiado amplios para capturar su rendimiento.
Estos ejemplos apuntan hacia algunos principios arquitectónicos generales. El primero sería una estructura más jerárquica y explícitamente revisable, en la que las categorías actuales funcionen menos como puntos de llegada estables y más como hipótesis de trabajo provisionales. En la práctica, esto implicaría agrupaciones sindrómicas amplias como puntos de entrada provisionales, por debajo de las cuales el manual distinguiría de forma explícita capas dimensionales, transdiagnósticas y de subtipos candidatos, cada una marcada según su grado de madurez evidencial y accionabilidad clínica. Las propuestas del comité avanzan en esta dirección, pero el modelo de especificidad variable necesita ir más lejos para hacer que la jerarquía sea genuinamente funcional en lugar de cosmética.
La segunda condición sería una mayor capacidad para alojar marcadores o procesos transdiagnósticos cuando tengan valor clínico real, en lugar de obligarlos a justificarse únicamente validando categorías heredadas. Una arquitectura más abierta debería ser capaz de recibir hallazgos parciales sin exigirles desde el inicio la validación total de una categoría preexistente. Modelos como HiTOP son relevantes aquí, no porque deban reemplazar sin más al DSM, sino porque ilustran una forma de organizar la psicopatología más sensible a gradaciones jerárquicas y menos dependiente de contenedores categoriales cerrados (10).
La tercera condición sería una lógica más selectiva incorporada a la propia estructura del manual. Stathis Psillos, en su defensa del realismo científico, sostiene que el agnosticismo es siempre la posición más segura pero no la más honesta. Psillos lo llama divide et impera, retener las partes de una teoría que generan éxito explicativo y predictivo genuino —los componentes que funcionan— y cuestionar las que no lo hacen —los componentes ociosos— (11,12). Aquí estoy imaginando algo como el divide et impera aplicado nosológicamente: el manual necesitaría dar mayor centralidad a aquellas distinciones que realizan trabajo explicativo, pronóstico o terapéutico real, y menor peso a las que simplemente organizan la conversación clínica o la conveniencia administrativa. Hoy sabemos bastante más sobre la heterogeneidad interna de muchas categorías, la relevancia de los procesos transdiagnósticos y la necesidad de una mejor estratificación clínica que en 1980; esa diferencia debería reflejarse en cómo el manual se organiza para recibir lo que la investigación vaya produciendo.
Coincido con Aftab y otros expertos en que el futuro DSM no puede seguir siendo una taxonomía cerrada sobre sí misma. Creo que el núcleo del problema no se resuelve añadiendo dominios descriptivos a una arquitectura clasificatoria que sigue arrastrando heterogeneidad interna, umbrales opacos y una capacidad limitada para orientar la intervención. Un DSM más amplio puede ser intelectualmente más atractivo y moralmente más sensible, sin ser por ello nosológicamente más sólido.
En los sistemas de salud frágiles, una clasificación no se legitima por volverse más compleja, sino por volverse más diferenciadora y accionable. La demanda latinoamericana de un DSM más útil exige una arquitectura capaz de jerarquizar niveles de evidencia, abrir espacio a procesos transdiagnósticos y dar mayor centralidad a aquellas distinciones que genuinamente modifican la práctica. Si el futuro DSM quiere ser más que un manual más voluminoso, tendrá que asumir que, en psiquiatría, describir mejor no siempre equivale a conocer mejor, y que conocer mejor solo importa cuando permite tratar mejor.
See also:
REFERENCES
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Öngür D, Abi-Dargham A, Clarke DE, et al. The future of DSM: a report from the Structure and Dimensions Subcommittee. Am J Psychiatry. 2026;appiajp20250876.
Cuthbert B, Ajilore O, Alpert JE, et al. The future of DSM: role of candidate biomarkers and biological factors. Am J Psychiatry. 2026;appiajp20250877.
Drexler K, Alpert JE, Benton TD, et al. The future of DSM: are functioning and quality of life essential elements of a complete psychiatric diagnosis? Am J Psychiatry. 2026;appiajp20250874.
Wainberg ML, Alpert JE, Benton TD, et al. The future of DSM: a strategic vision for incorporating socioeconomic, cultural, and environmental determinants and intersectionality. Am J Psychiatry. 2026;appiajp20250875.
Aftab A. The future DSM: bold redesign, lingering blind spots. Psychiatr Times. 2026;43(3). Republished in: Psychiatry at the Margins [Internet]. 2026 Mar 6 [cited 2026 Apr 19]. Available from: https://www.psychiatrymargins.com/p/examining-apas-proposed-redesign
Kohn R, Ali AA, Puac-Polanco V, Figueroa C, López-Soto V, Morgan K, et al. Mental health in the Americas: an overview of the treatment gap. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e165. doi: 10.26633/RPSP.2018.165.
Aftab A. Dexamethasone suppression test – the OG psychiatric biomarker. Psychiatry at the Margins [Internet]. 2023 Oct 12 [cited 2026 Apr 19]. Available from: https://www.psychiatrymargins.com/p/dexamethasone-suppression-test-the
Shorter E, Fink M. Endocrine Psychiatry: Solving the Riddle of Melancholia. Oxford: Oxford University Press; 2010.
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Marshall R. Philosophy of science [interview with Stathis Psillos]. 3:16 [Internet]. [cited 2026 Apr 19]. Available from: https://www.3-16am.co.uk/articles/philosophy-of-science
Psillos S. Scientific Realism: How Science Tracks Truth. London: Routledge; 1999.
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